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INFORMAZIONI PER I MEDICI

CHE COS'E' L'OCULARISTICA?

L’ocularistica è quella branca dell’oculistica che si occupa di protesi oculari e che insieme all’oculoplastica fornisce gli strumenti necessari all’oculista per poter dare al paziente, che perde la vista e l’integrità anatomica dell’occhio, il miglior risultato estetico possibile.
La patologia che maggiormente incide sulla perdita visiva è sicuramente quella traumatica: sono in aumento danni da incidenti stradali mentre sono in diminuzione quelli sul lavoro, per le modifiche alle leggi sulla prevenzione. In secondo luogo i tumori e le malformazioni oculari sono responsabili della maggior parte delle enucleazioni.
Negli ultimi anni è diminuito il numero delle enucleazioni perché le nuove terapie farmacologiche ci consentono di evitare la demolizione dell’occhio anche in patolgie infiammatorie gravi scongiurando il rischio dell’oftalmite simpatica, ma è aumentato il numero di occhi che va in atrofia proprio perché si riesce a salvare l’organo ma non sempre la sua integrità anatomica.
Non bisogna dimenticare le malformazioni oculari congenite, microftalmo e anoftalmo, per le quali l’intervento terapeutico precoce è di fondamentale importanza.

QUAL'E' IL RUOLO DELL'OCULISTA

La rimozione di un occhio, enucleazione o eviscerazione, provoca un deficit di volume all’interno della cavità orbitaria, e questo non può essere colmato solo dall’applicazione della protesi oculare: è quindi indispensabile applicare all’interno della cavità un’endoprotesi collegata ai muscoli oculomotori.
La somma dei volumi dell’endoprotesi e della protesi estetica colmerà il deficit consentendo sia il suo ripristino che un’ottima motilità della protesi stessa. In caso di traumi, ove non è possibile salvare la funzionalità visiva, è bene sempre cercare di suturare accuratamente anche un bulbo in gravi condizioni, perché questo ci consentirà di pianificare nel futuro il miglior intervento ricostruttivo.
Nel caso di tumori, sia dell’infanzia che dell’adulto, va sempre inserita un’endoprotesi al momento dell’intervento tranne nei casi in cui si sospetta una estrinsecazione extrasclerale del tumore.
Nelle malformazioni oculari congenite (MAC) la precocità del trattamento protesico, con applicazione di protesi di grandezza crescente, condizionerà il risultato finale in maniera importante.
È quindi buona norma in questi casi, attenersi alle indicazioni della Figura 1 per l’inizio della terapia: lo scopo è quello di stimolare l’accrescimento delle ossa orbitarie e dei tessuti molli che sono molto facilmente estensibili nei bambini appena nati e nei primi mesi di vita.

Vengono utilizzati conformatori custom made che sono sostituiti nei casi più gravi (anoftalmia), ogni 15 giorni nei primi mesi e successivamente con cadenza più distanziata.
Alcuni Autori hanno utilizzato, nelle fasi precoci, espansori idrofilici che però danno risultati sovrapponibili ai conformatori, ma devono essere applicati in anestesia generale.
Quindi si preferisce non sottoporre questi piccoli pazienti a ripetute anestesie senza reale vantaggio.
È tassativo controllare sempre la cavità orbitaria del paziente soprattutto in casi di ipersecrezione che può essere dovuta a: estrusione di endoprotesi, papillomi, alterazioni del deflusso del film lacrimale ecc.
Nei pazienti enucleati per retinoblastoma o melanoma è bene controllare sempre la cavità per la possibilità di recidive. Sono stati descritti anche casi di melanomi congiuntivali in pazienti anoftalmici.

LA TERAPIA MEDICA

I pazienti portatori di protesi oculari si comportano spesso come i pazienti con alterazione della superficie oculare: perché?
L’adesione del film lacrimale sulla protesi è alterata: non esiste nessun sistema che stabilisce uno stretto contatto tra protesi e film lacrimale. Questo provoca una maggiore evaporazione del film lacrimale sulla superficie oculare soprattutto in caso di condizioni climatiche sfavorevoli.
Un maggior attrito tra congiuntiva tarsale e protesi, che non è sufficientemente «bagnata», provocherà la stessa sintomatologia e l’attivazione di tutti quei fenomeni infiammatori che sono responsabili della sindrome da occhio secco.
Ne conseguirà la presenza di una secrezione mucosa che altro non è che una conseguenza dello squilibrio tra componente acquosa e mucosa del film lacrimale (Fig. 2).

È quindi necessario prescrivere una terapia che eviti l’instaurarsi di questo fenomeno: sostituti lacrimali e, ove necessario, anche un antinfiammatorio da sospendere alla scomparsa dei segni obiettivi dell’infiammazione congiuntivale.
La terapia con sostituti lacrimali monouso deve essere continuativa e prolungata nel tempo e aumentata in tutti i casi in cui il paziente si esponga a condizioni sfavorevoli (aereo, veto, luoghi condizionati ecc.).
È inoltre co
L’uso di antibiotici in questi pazienti deve essere limitato allo stretto necessario e solo in caso di evidente infezione congiuntivale, l’abuso può facilmente provocare antibioticoresistenze.
Non è necessario far rimuovere la protesi per applicare i colliri (Fig. 3).

ASSISTENZA SANITARIA AI PAZIENTI ASL E INAIL

Tutti i pazienti sono assistiti in totale assistenza dalla ASL e INAIL senza necessità di nessun esborso da parte loro. I termini di legge sono pubblicati sul Tariffario Nomenclatore delle Protesi.

DOCUMENTI NECESSARI PER I MINORI DI 18 ANNI

  • Prescrizione del medico oculista di una struttura pubblica.
  • Preventivo della ditta fornitrice.

DOCUMENTI NECESSARI PER I MAGGIORI DI 18 ANNI

  • Prescrizione del medico oculista di una struttura pubblica.
  • Preventivo della ditta fornitrice.
  • Certificato dì invalidità (o copia della presentazione di domanda d’invalidità per pazienti appena operati).

Il medico oculista deve prescrivere le protesi secondo codici di appartenenza della protesi in base al tipo di intervento subito del paziente, alla presenza o meno di impianto di endoprotesi o bulbo subatrofico (Figg. 4-6).